Transplantace kloubních chrupavek

Transplantace kloubních chrupavek vlastními kultivovanými chrupavčitými buňkami řeší nejzávažnější stavy poškození kloubů jak v ortopedii dětské a dospívajících, tak u případů nejtěžších poúrazových stavů dospělé populace v aktivním věku. Úspěšnost těchto operací je veliká, pomáhají úplně vyléčit nebo výrazně oddálit nutnost náhrady kloubu endoprotézou u mladých a fyzicky aktivních lidí. Tuto metodu lze aplikovat i v poměrně vysokých stádiích osteoartrózy, kdy v exponovaném místě kloubu prakticky žádná chrupavka není (chrupavka totiž zůstává v místech kloubu, která nejsou zatěžována tolik).

Metoda spočívá v odebrání buněk z chrupavky z nemocného kloubu pacienta, jejich namnožení v laboratoři a poté přenesení zpět do kloubu. Buňky chrupavky – chondrocyty – totiž v těle ztrácejí v dospělosti schopnost se množit a vědcům se podařilo tuto schopnost buněk uměle „vrátit“. Po získání dostatečného množství se buňky umístí do speciální hmoty a transplantují se zpět do nemocného kloubu.

Ta slouží jako „nosič“ a je důležitá pro ochranu chondrocytů, které jsou velmi křehké. Umožňuje jim, aby si znovu vytvořily vlastní přirozené prostředí (mimobuněčnou hmotu, ve které jsou a tvoří tak zdravou chrupavku) a chrupavka se celá obnovila. Výhodou je, že pacientovi jsou transplantovány jeho vlastní buňky, takže nehrozí negativní imunitní reakce organismu. Speciální hmota, ve které jsou buňky transplantovány, se po vytvoření mimobuněčné hmoty sama vstřebá. Celý proces od odebrání po transplantaci trvá zhruba tři týdny a po operaci se chrupavka obnovuje poměrně rychle.

Ovšem tento postup má své omezení, a to věkem pacienta, zhruba do 40 až 45 let. K úspěšnému procesu je totiž zapotřebí namnožit odebrané buňky v koncentraci zhruba devět miliónů buněk/ml. U starších pacientů se nedaří namnožit takový počet, který je k transplantaci žádoucí.

Jaký je postup při provádění výkonu:

Tzv. mozaikoplastika: Kloub bude otevřen a postižené místo je připraveno k osazení štěpů. Potom bude z tzv. nezátěžové zóny kloubu odebrána chrupavka s kostěnou částí a přenesena na postižené místo. Opakováním vzniká tzv. mozaiková plastika. Přenesené části vyprovokují přehojení celého defektu.

Přenos chrupavčitých buněk: Během artroskopické operace budou odebrány buňky chrupavky a po určitou dobu rozmnožovány mimo tělo speciálními technikami. Při druhém operačním sezení jsou tyto rozmnožené buňky za pomocí membrány z okostice přeneseny na poškozená místa. Často se potom vytvoří nová chrupavka.

Alternativní postup:

• použití umělé chrupavky
• konzervativní postup, a to medikamentózní aplikace látek, které jsou normálně obsaženy v chrupavce a nitrokloubní tekutině
• metody na podkladě genového inženýrství, kdy se aplikují do kloubu opakovaně součásti krevní plazmy bohaté na růstové faktory nebo aplikace kmenových buněk

Přes nejvyšší opatrnost se mohou vyskytnout některé následující komplikace:

• alergické reakce – podání anestetik nebo jiných léků mohou způsobit zarudnutí, otoky, svědění nebo nevolnost. Zřídka také vážné komplikace, jako jsou poruchy dechu, křeče, poruchy srdečního rytmu a tlaku krevního vedoucí až k život ohrožujícímu šoku
• abscesy, záněty kůže a měkkých tkáni, včetně cév a nervů – jako následek injekcí, infuzí, nutné polohy na operačním stole, desinfekce a/nebo práce s elektrickým proudem při operaci
• trombo-embolie – zejména u ležících pacientů, kuřáků a pacientek užívajících hormonální antikoncepci může nastat uzavření žil krevní sraženinou a její následné zavlečení do plic s ohrožením na životě. Prevence trombo-embolie v podobě léků ovlivňujících srážlivost krve může zase naopak způsobit krvácení
• silné krvácení – které by si vyžádalo krevní transfuzi, při které hrozí minimální riziko přenosu infekčních onemocnění (např. hepatitis, AIDS, BSE) a alergické reakce. To platí i při použití jiných biologických materiálů, jako např. fibrinového lepidla
• povrchové ranné infekce, abscesy, píštěle a flegmóny – způsobené zbytky stehu či materiálu, pooperační krvácení a vznik hematomu mohou vést k rozpadu rány a ke kosmeticky nevyhovujícím jizvám
• krevní výron v kloubu – může se vytvořit na základě krvácení. Přes jeho punkci se může opakovat a přetrvávat týdny
• poranění okolních struktur (např. svalů, šlach, cév a nervů) – může vést přes okamžité ošetření k dočasné nebo trvalé poruše překrvení a hybnosti končetiny. U poranění malých kožních nervů může dojít k výpadkům citlivosti kůže v určitých oblastech. K útlaku cév a nervů a následnému poškození může dojít tlakem měkkých tkání při výrazném otoku (kompartment syndrom)
• infekce v kloubu – vede k otoku, bolestem, zarudnutí. Může přes intenzivní léčbu trvat dlouhou dobu, prodloužit tak celkovou léčbu a může dojít k omezení, až ztrátě hybnosti v kloubu či vzniku píštělí
• přechodné, ale také trvalé poruchy překrvení, poškození nervů a svalů, až po částečné ochrnutí končetiny – může být způsobeno užitím manžety k zajištění bezkrví. Tyto komplikace se vyskytují extrémně zřídka
• poškození nervů – tlakem obvazu nebo dlahy
• zchudnutí a zkrácení svalů, šlach a ztuhnutí kloubu – na základě klidového postavení končetiny v rámci hojicího procesu si vyžádá rehabilitační cvičení k obnově hybnosti
• selhání sutury svalů, šlach a fascií – při předčasném a přílišném zatěžování. Při nedostatečném znehybnění se může projevit nestabilitou kloubu nebo poruchou hybnosti
• omezení pohybu – po ortopedických operacích, které významněji zasahují do pohybového aparátu (TEP – totální endoprotézy, plastiky vazů, obecně výkony na kloubech a jejich okolí, artroskopické operace), může dojít k omezení pohybu operovaného kloubu z mnoha důvodů – po nutné fixaci ortézou či sádrou, vytvořením srůstů v operovaném kloubu či srůsty eventuálně kalcifikacemi v okolí operovaných kloubů, malou spoluprací pacienta či málo aktivním přístupem při rehabilitaci a samostatném cvičení i z mnoha dalších důvodů, které nejsou předvídatelné a mnohdy velmi špatně ovlivnitelné

Všechny zmíněné komplikace si mohou vyžádat léčbu na intenzivních odděleních, další operační zákroky a doživotní zdravotní komplikace a omezení.