Ví lékař s jistotou, kdy je potřeba nějak zasáhnout a kdy naopak ne?

MUDr. Timothy B. McCall

Počátkem 20.století toho měli lékaři málo k nabídnutí pacientům - hlavně svou účast a morfium. V posledních desetiletích jsme si však zvyklí na zázraky. Jsme svědky neustálého rozvoje srdeční chirurgie, vyléčení dětské leukémie, máme léky na choroby, které bývaly dříve smrtelné. Výsledkem tohoto vývoje je, že od lékařů se stále více očekává, že dají odpovědi a poskytnou účinnou léčbu na každou potíž, která se objeví. Avšak podle výzkumu zveřejněného v the New England Journal of Medicine až 90 % všech pacientů, kteří navštěvují lékaře, má potíže, které buď ustoupí spontánně a bez léčby nebo jsou mimo dosah vlivu moderní medicíny.

Aby byly věci ještě horší, ukazuje se, že mnoho zákroků provedených lékaři se během následujících let ukázalo být bezcennými, některé dokonce i opravdu nebezpečnými. A nepotřebujeme se ohlížet zpět až do dob, kdy byly přikládány pijavice a pouštěno žilou, abychom našli konkrétní příklady. V 50. a 60. letech minulého století byly miliónům dětí vyoperovány krční mandle bez jakéhokoliv opodstatnění; narodily se stovky dětí bez rukou a nohou jako následek podávání léku Thalidomidin; tisíce lidí podstoupilo terapii ozařováním kvůli akné nebo nežádoucím porostům na tváři a nyní se potýkají s rakovinou štítné žlázy. A seznam by mohl pokračovat dál...

Tyto děsivé příběhy však nejsou jen historickými zvláštnostmi. Mnohé ze zákroků, které se dnes běžně provádí, jsou podobně pochybné. Počet císařských řezů se raketově zvýšil, aniž by bylo zaznamenáno odpovídající zlepšení zdravotního stavu matek nebo jejich novorozenců. Celé tucty běžných chirurgických zákroků nikdy nebyly prokázány jako účinné. Chemoterapie sice zachraňuje mnoho životů, ale je ordinována i pacientům, kteří nemají žádnou reálnou naději na zlepšení. Smrtelně nemocní jsou uměle udržováni při životě jen proto, aby se prodloužil proces jejich umírání.

Nejdůležitějším faktorem při otázce potřeby zákroku je osobní praktický lékař. Lékaři se velmi liší z pohledu jejich filozofie provozování praxe. Někteří mají sklony k provádění zákroků. Jiní si jsou zase mnohem více vědomí potenciálních vedlejších účinků a doporučí zákrok jen tehdy, když možné očekávané přínosy převáží nad riziky. V této době ale hrají velkou roli peníze. Pokud máte klasické zdravotní pojištění, lékaři mají zaplaceno za každý úkon - ať je to vyšetření nebo operace. Zkusme třeba zvážit výsledky ze studie zveřejněné v the New England Journal of Medicine, které se zaměřují na individuální vliv lékařů v případech zbytečných císařských řezů. Výzkumníci ze státní univerzity Wayne v Detroitu vysledovali závislost počtu prováděných císařských řezů pouze na rozdílném stylu práce lékařů (nikoliv na skutečném zdravotním stavu rodičky a dítěte). Do studie bylo zapojeno kolem 1 500 těhotných žen s nízkým rizikem komplikací při porodu. V průměru podstoupilo tento zákrok 26,9 % rodiček, ale procento se pohybovalo od 19 do 42 v závislosti na lékaři. U prvorodiček byl výskyt dokonce v rozmezí 9,6 až 31,8 %. Rozdíl v počtu císařských řezů nebylo možné přičítat stupni rizika těhotenství. Děti, které se narodily s asistencí lékařů preferujících více tento způsob, nebyly o nic zdravější, než v případech lékařů, kteří nebyli tak radikální. Proč někteří lékaři tak horlivě usilují o provádění císařských řezů? Přemýšlejte nad názorem jednoho z nich, který věří, že všechny ženy by měly takto rodit: "Proč by měly moderní ženy podstupovat toto utrpení, které může trvat 12 až 24 hodin a někdy dokonce i déle? A co teprve důsledky - ženské pánevní dno a jeho orgány se po dvou a více takových porodech už nikdy nevrátí do původního stavu."

Jenže stále více se ukazuje, že novorozenci, kteří neprošli „porodním stresem“ vykazují statistický rozdíl - ve svém budoucím horším zdravotním stavu. Pravděpodobně je přirozený porod důležitý pro nastartování nějakých životně důležitých pochodů při příchodu na svět.

A představte si, že máte podobného lékaře, který stejným způsobem rozhoduje o tom, co se má stát s Vaším tělem - to je jen další důvod, abyste si určitě vždy promluvili se svým praktickým lékařem o jeho názorech - a pak prosazovali svoji vlastní svobodnou volbu.

Tento a dalších 26 článků MUDr. Timothy B. McCalla popisuje situaci ve zdravotnictví USA, ale většina názorů, rad a postřehů autora odpovídá i situaci v České republice. Tyto rady jsou velice důležité protože "podle průzkumu, který organizovala Česká lékařská komora ve spolupráci s 1. lékařskou fakultou Univerzity Karlovy v roce 2014, trpí

každý třetí český lékař vážným syndromem vyhoření. Cítí se na dně a nenávidí své povolání i pacienty. 

Vyhořelí zdravotníci stojí pojišťovny více peněz a jsou cyničtí k pacientům." Tedy třetina českých lékařů by neměla ošetřovat ani zvířata.

Navíc MUDr. McCall níže vysvětluje, jak komunikovat s lékaři, čeho si všímat, ale hlavně doporučuje rovnocenný vztah a ne brát lékaře jako nadbohy, kteří se tak někdy chovají. Pamatujte Vy určujete jestli půjdete na operaci, případně kdy a lékař je povinen Váše rozhodnutí ctít.

Žádný zásah lékaře je někdy tím nejlepším řešením

Podle přísloví "Těmi největšími lékaři jsou příroda, čas a trpělivost" je známo hodně potíží, kterým lékaři říkají autokorektivní, což znamená, že pokud jsou ponechány bez léčby, jejich stav se zlepší sám od sebe. V případech ohrožujících život je samozřejmě potřeba zasáhnout neprodleně. Pokud ale situace není urgentní, pak pozorné vyčkávání neboli "výtažek z času" by mohl být ten nejlepší postup, jak jednat.

Tak například mnoho lidí, kteří se rozhodli nepodstoupit operaci zad, se stejně cítí lépe. Pokud se jejich příznaky nezlepší ani nezhorší, mohou se kdykoliv rozhodnout pro operaci. Když ale příznaky ustoupí, ušetří si tak peníze, potíže a riziko radikálního řešení. Připomeňme si třeba zavádění srdečního katetru, což je vyšetření, při kterém se do srdeční artérie vstřikuje barvivo - je to zatím nejpřesnější metoda, jak vyhledat blokády cév. Často bývá také prvním krokem, který vede k operaci bypassu. Skupina kardiologů na Harvardu prováděla studii pacientů, kteří k nim přicházeli na kontrolní vyšetření, aby určili, zda je vícenásobné vyšetření opravdu potřeba. V jejich závěrečné zprávě, která byla zveřejněna v the Journal of the American Medical Association, došli k závěru, že 80 % pacientů nepotřebovalo vyšetřit, 4 % pacientů potřebovala vyšetřit a u zbylých 16 % by bylo vhodnější další, ale méně invazivní vyšetření, aby se mohlo dále rozhodnout o léčbě. Autoři studie došli k závěru, že polovina z prováděných katetrizací v USA je buď úplně zbytečná, nebo může být bezpečně vynechána.

Pokud váš lékař navrhuje zákrok, u kterého nemáte jistotu, že je nezbytný, měli byste se zeptat: "Proč právě teď? Co by se mohlo stát, kdybychom měsíc počkali? Nebo rok?" Pokud vás postihne akutní zánět slepého střeva, nemůžete se dovolit čekat ani několik hodin. V jiných případech ale můžete počkat i několik let.

Jak bylo uvedeno už v předchozím článku, nesprávná diagnóza může vést k nesprávnému zákroku. Pokud lékař udělá chybu ve vaší diagnóze, pak zákrok sebou nese obvyklá rizika, avšak bez souměřitelných přínosů. Je jen malá pravděpodobnost, že vám prospěje zákrok používaný proti něčemu, co u vás nenastalo. Správná diagnóza je založena na provedení důkladné anamnézy a tělesného vyšetření a na potvrzení nebo vyloučení předpokladů s uvážlivým použitím diagnostických vyšetření. V průběhu času potřebuje praktický lékař průběžně přehodnocovat váš stav, ujišťovat se, že původní diagnóza byla správná a že se nevynořilo nic nového.

Mějte na paměti, že pokud je zákrok vhodný a účinný pro určité okolnosti, není ještě jisté, že to pomůže i při jiných okolnostech. Antibiotika jsou vhodná pro určité druhy zápalu plic, ale ne pro běžné nachlazení. A obdobně císařské řezy, které někteří lékaři provádí, i když nejsou optimálním řešením. Předtím, než dáte svůj souhlas, buďte si jisti svou diagnózou a souhrnem potřebných vyšetření před chystaným zákrokem, který má vyřešit váš specifický problém.

Jsou specialisté za všech okolností lepší?

Mnoho knih a článků radí lidem, kteří hledají tu nejlepší lékařskou péči, aby se obraceli na superspecialistu v nejbližší univerzitní nemocnici, jehož odborné zaměření koresponduje s jejich zdravotní potíží. Označením superspecialista máme na mysli ty lékaře, kteří nemají jen určitou specializaci, ale zaměřují svůj zájem na malou oblast v rámci této specializace.

Například takový superspecialista kardiolog se může zaměřit jen na poruchy srdečního rytmu. Takoví experti obvykle působí ve specializovaných zdravotních zařízeních, například těch, které patří k univerzitám. Já s tímto typickým doporučením nesouhlasím. Než abyste konzultovali každý problém, který přijde, se superspecialistou, zkuste se na něj obrátit, jen když vám to doporučí lékař zabývající se primární péčí - kvůli vašim pochybnostem nebo kvůli problému, který má takový charakter. Superspecialisté bývají nejlepší z pohledu velmi zvláštních nebo komplikovaných problémů, ale nikoliv pro běžné problémy. Jsou to ale dobří lékaři pro poskytnutí oponentního názoru, protože jejich pohled může být odlišný ve srovnání s lékaři „první linie“. Superspecialisté znají zpravidla poslední informace z diagnostiky a léčby -  přinejmenším v oblasti, kterou se zabývají. Můžete, ale nemusíte se řídit jejich radami, avšak jejich pohled na váš problém vám může pomoci seřadit si své možnosti řešení. Protože superspecialisté jsou autoritami ve své úzké oblasti, lidé chybně předpokládají, že toho vědí mnoho i v širším pohledu (což nebývá pravda). Jsou to v prvé řadě výzkumníci, kteří nejsou zkušení v běžné medicíně, jako lékaři, kteří ji provozují na plný úvazek. Mnoho renomovaných superspecialistů, se kterými jsem se setkal, mělo absurdní nedostatek znalostí ze všeobecné medicíny. Jsou tím, co Němci označují jako "Fachidioten," doslova přeloženo jako „specialisté – idioti“. Jde to až tak daleko, že se vzrůstající specializací toho experti vědí stále víc a více o menší a ještě menší oblasti, až nakonec vědí úplně všechno o ničem.

Pokud jste konzultovali svůj problém s lékařem primární péče a s jedním nebo více specialisty a oni nejsou schopni dát dohromady řešení nebo když máte diagnostikováno něco, co se vyskytuje jen vzácně a váš lékař s tím nemá zkušenost, pak uvažujte o návštěvě u superspecialisty. Pokud se vám podaří najít takového, který se zabývá případy, jako je váš, takový lékař by vám mohl nabídnout neocenitelnou pomoc.

Jsou ale specialisté za všech okolností lepší než lékaři primární péče? Je kladívko lepší než šroubovák? Záleží to na tom, co se má řešit. Všeobecně jsou lékaři primární péče lepší v každodenní lékařské praxi. To je to, čemu se učili a o co se pravděpodobně i zajímají. Tito lékaři bývají zpravidla lepší z lidské stránky medicíny a v prevenci. Mají tu nejlepší pozici, ze které mohou koordinovat lékařskou péči a rozhodovat, kdy je vhodné se obrátit na specialistu - a na kterého. Mnoho pacientů, kteří se rozhodnou sami si určit, kterého specialistu potřebují navštívit, končí u nesprávného specialisty, který je stojí jen zbytečný čas a peníze.

Ačkoliv specialisté občas omezují svou praxi jen na pacienty s problémy z jejich specializace, někteří věnují část svého času primární péči. Někteří to dělají dobře, jiní však mívají málo zájmu a entuziasmu pro všeobecné lékařství. Může to být tím, že je zajímají více pacienti s problémy z jejich zaměření, nebo se možná tolik nenamáhají, aby se seznamovali s posledním vývojem v praxi všeobecného lékařství.

Ve srovnání s praktickými lékaři mají specialisté a zvláště superspecialisté větší tendence k radikálním řešením. Vyžadují větší počty vyšetření - hlavně s pomocí nejmodernější techniky, předepisují více léků a častěji hospitalizují pacienty. Zda více znamená lépe, to závisí na konkrétních podmínkách, ale u amerických lékařů se projevuje obecná tendence k častějším zákrokům.

Určité problémy mohou být určitě nejlépe řešeny specialisty. Chemoterapeutická léčba zhoubného nádoru bývá téměř vždy koordinována s onkologem. Těžký diabetes by měl být zřejmě řešen endokrinologem. Ale i v těchto případech je stále žádoucí mít lékaře primární péče, který dohlíží nad celkovým stavem. Specialisté mohou předkládat svá doporučení tomuto praktikovi, který zajišťuje, aby věci nesklouzly špatným směrem.

Lidé, kterým se dostává péče od různých specialistů, ale bez žádné koordinace, mohou trpět. Vyšetření mohou být zbytečně opakovaná. Lék předepsaný jedním specialistou může působit proti účinkům jiného léku, předepsaného jiným specialistou. Na některé věci se může úplně zapomenout. Když je kardiolog u pacientky zaměřený na krevní tlak, její ortopéd léčí artritidu v kolenou a dermatolog zase její lupénku, pak se nikdo nestará o její potíže s prsními bradavkami a neposílá ji na mamografické vyšetření; nedostává se jí optimální péče - bez ohledu na jak vysoké úrovni působí každý specialista zvlášť.

Jak se vyhnout alibistickému lékařství

Jestliže lékař říká, že je vhodné udělat vyšetření "pro každý případ", často to znamená, že máte asi problém, který pravděpodobně není významný. Předtím, než dáte svůj souhlas, obzvláště pokud má být vyšetření invazivní, snažte se dozvědět, čeho se ten problém týká.

Ptejte se: "Bylo by riskantní, kdybych to vyšetření nepodstoupil zrovna teď? Mohl bych přijít až tehdy, pokud mé příznaky přetrvají?"

"Vyšetříme pro každý případ"  může být fráze charakteristická pro alibistické lékařství, podobně jako třeba prohlášení "rád bych měl toto vyšetření právě pro případ, že se rozhodnete mě později zažalovat." Tento přístup je obsažen v každém jednání praktického lékaře, který se snaží snížit riziko, že bude zažalován pro chybný postup. Lékaři v této době jsou (ne tak docela bez ospravedlnění) plní obav ze žalob kvůli chybnému postupu. V klimatu, kdy se žalobcům nabízí mnohamiliónové odměny, kdy raketově narůstají přirážky k pojistnému pro takové případy, mnoho praktických lékařů změnilo způsob, jakým provádí svou práci. Některé takové změny mohou být pro vás přínosné - jako třeba když je lékař svědomitější nebo když vám lépe vysvětluje vedlejší účinky nasazené léčby. Ale ne všechny změny jsou žádoucí.

Výzkumníci z harvardské univerzity dělali průzkum mezi praktickými lékaři o jejich názorech na podávání žalob, a zda by kvůli nim udělali nějaké změny ve způsobu provádění své praxe. Bylo zjištěno, že lékaři velmi přeceňují možnost, že na ně bude podána žaloba za selhání: v průměru se lékaři domnívali, že v daném roce byla pravděpodobnost obžaloby asi 20 %, což je asi trojnásobek skutečnosti. Zkoumaní lékaři odhadovali, že pokud by kvůli jejich nedbalosti došlo k poškození pacienta, bude na ně v 60 % případů podána žaloba. Ve skutečnosti se zjistilo, že jen 2 % takových případů nedbalosti vedlo k žalobě. Odhady lékařů tedy byly 30násobně vyšší. Následkem tohoto strachu ze soudní pře připouštělo 80 % lékařů, že budou vyžadovat doplňková vyšetření a procedury.

Jestliže lékaři vyžadují vyšetření, o kterých ví, že nejsou nezbytná a dělají to jen kvůli zmenšení rizika podání žaloby, jejich pacienti mohou podstupovat potenciálně nebezpečné procedury a mohou mít zbytečné obavy, že jejich zdravotní stav má být sledován. Také přitom stoupají náklady na léčení. Podle sdružení AMA náklady na tuto defenzivní péči ve Spojených státech činí 20 miliard dolarů ročně a stále rostou.

Úsměvné je na tom to, že tato snaha lékařů, aby se ochránili před žalobami, je pravděpodobně neúčinná. Pacienti převážně žalují ty lékaře, které nemají rádi. Jestliže pacient pocítí lékařovu aroganci, odstup nebo nezájem a pak něco nedopadne dobře, výsledkem může být podání žaloby. Pokud je ale jejich vzájemný vztah dobrý, jen zřídka dojde na soudní dohru.

Zdroj: www.drmccall.com

Další články:

Jak se bránit "běžným vyšetřením", která nejsou nutná