Zabraňování zbytečným receptům

ÚVODNÍ STRÁNKA | PŘÍRUČKA PACIENTA | MUDr. McCall (+6) | Zabraňování zbytečným receptům

Zabraňování zbytečným receptům

MUDr. Timothy B. McCall

Vypisování receptu je jedna z nejsnadnějších a nejpřirozenějších činností, které lékař může dělat. Studie dokazují, že 75 % návštěv u lékaře končí předepsáním nejméně jednoho léku. Někteří z lékařů dávají nejméně jeden recept prakticky každému pacientovi, který přijde do jejich ordinace.

To všechno by bylo v pořádku, pokud by léky byly dokonale bezpečné. Ale není tomu tak. Dosud nebyl vyvinutý žádný chemický lék, který by neměl vedlejší účinky. To ovšem platí i pro léky, které jsou volně v prodeji. Jednou z nejčastějších příčin, proč jsou nemocní hospitalizováni, je jejich reakce na předepsané léky. Nežádoucí reakce na léky je rovněž častá i během hospitalizace.

Jak napsal Franc Kafka: "Je snadnější vypsat recept, než pochopit pacienta." Lékaři trvá jen 30 vteřin, než vypíše recept, ale často i více než 10 minut, když má vysvětlit, proč není lék potřeba. Pokud vezmeme v úvahu, že návštěva v ordinaci by dnes neměla být delší než oněch 10 minut, vytušíme, v čem je problém.

Předání receptu je stručný způsob, jak naznačit, že vaše sezení je skončeno. Je to také způsob, jak vás lékař může vypustit ze své hlavy a odpovědět na vaši nevyslovenou otázku: "Co se mnou uděláte, doktore?" I pokud existuje časová tíseň, stane se často v případě návštěvy u dobrého lékaře, který má zodpovědný přístup, že obětuje svůj čas a nepředepíše nakonec recept.

Zde je několik věcí, které je dobré vzít v úvahu, když zvažujeme, zda náš lékař nepředepisuje více léků, než je nezbytné:

Občas je nejlepším lékem žádný lék. Mnoho potíží, které jsou rutinně léčeny pomocí léků, může být úspěšně zvládnuto i bez nich. Vysoký tlak krve, zvýšený cholesterol a lehká cukrovka ve vyšším věku jsou diagnózy, které lze V NĚKTERÝCH PŘÍPADECH léčit bezpečněji bez lékové terapie. (Upozornění: pokud však už užíváte léky, neustávejte s léčbou, aniž byste se poradili napřed s lékařem!)

Jakmile začnete lék užívat, lékaři možná budou automaticky předepisovat další balení, ať už je to potřeba nebo ne. Mnoho lékařů automaticky vypisuje další recept, aniž by přehodnotili potřebu pokračovat v medikaci. Mnoho lékařů i při prvním setkání s pacientem bude automaticky pokračovat v léčbě, kterou předepsal předchozí lékař, aniž by přezkoumali, zda jsou stávající léky nezbytné nebo vhodné. Setkával jsem se s případy, kdy lidé užívali léky po dobu 30 až 40 let - někdy předepisované i řadou lékařů - které však nebyly vůbec potřebné už od samého počátku.

Lékaři občas předepisují zbytečně léky, protože mají strach ze soudní pře. Mnoho lékařů předepisuje léky, i když si myslí, že není šance, že by vám pomohly, ale mají obavy, že když se váš stav nezlepší, mohli by později být obvinění z nedbalosti. Samozřejmě mohou nastat okolnosti, kdy je takové jednání oprávněné - jako když je lék levný a bezpečný nebo situace je závažná, ale obecně předepisovat léky jen "pro případ" není dobré. Pokud si uvědomíme dnešní atmosféru v Americe, kdy se tak často podávají žaloby, pak když lékař prohlásí "pro každý případ", může to znamenat právě "pro případ, že se mě pokusíte zažalovat".

Pokud je malá pravděpodobnost, že vám lék pomůže, můžete nebo možná i nemusíte to zkoušet. Přinejmenším však máte právo být účastní při takovém rozhodování. Jestliže si lékař myslí, že máte jen malou šanci na zlepšení, měl by vám o tom říci, abyste mohli zvažovat rizika a přínosy společně a pak teprve učinit rozhodnutí. Když se pak domluvíte na léčbě, měl by vás lékař varovat před symptomy, které ohlašují zhoršení vašeho stavu pro lékovou nesnášenlivost a pro takový případ vám předem doporučit návštěvu své ordinace.

Zdroj: www.drmccall.com

Jak přispívá lékový marketing k nevhodnému předepisování léčby

MUDr. Timothy B. McCall

Výrobci léků propagují jejich zbytečné předepisování. Farmaceutické firmy utrácí miliardy k tomu, aby ovlivnily zvyky praktických lékařů s ohledem na předepisování léků a tato jejich snaha je očividně úspěšná. Chtějí po lékařích, aby předepisovali nové léky, přestože nejsou v ničem lepší, než ty původní, aby preferovali jejich obchodní značky, i když jsou k dispozici levnější generické ekvivalenty, aby předepisovali léky i v případech, kdy to není skutečně nutné.

Mnoho lékařů se považuje za odolné proti nátlaku ze strany reklam na léky. Cítí se být vědci, kteří nejsou ovlivňováni marketingovými triky (nebo tomu věří). Avšak můžeme to sledovat stále dokola: nový lék je často představován s tím, že má drobné výhody před dříve dostupnými léky, má velké cenovky a jeho vstup na trh je doprovázen reklamní kampaní a během několika měsíců se stává jedním z nejprodávanějších.

Farmaceutičtí výrobci jsou ve svém prosazování velmi mazaní. Jejich ziskovost bývá trojnásobná ve srovnání s jinými společnostmi vyhodnocovanými žebříčkem Fortune 500. Utrácí peníze, aby propagovali léky u lékařů a v poslední době stále více i přímo u pacientů z jednoho důvodu - je to účinné. Neměli byste však brát lék jen proto, že je propagován rafinovanou reklamní kampaní nebo protože výrobce ovlivňuje lékaře dárky. Když opravdu potřebujete lék, je ve Vašem zájmu zvolit takový, který je nejlepší a nejvíc bezpečný pro vaši situaci.

Farmaceutické firmy dělají všechno možné, aby ovlivnily druh léků, které lékař předepíše. Dávají lékařům knihy, videonahrávky, večeře zdarma, lístky na atraktivní sportovní akce, poukazy na zájezdy do Karibiku. Některé z dárků jsou zdánlivě vzdělávací, jiné mají zase mnohem blíže k úplatkům. Například společnost Ayerst Laboratories nabídla program "pravidelné lety", kterým odměňovala letenkami ty lékaře, kteří vykázali více než 50 pacientů s předepsaným lékem na vysoký tlak krve Inderal LA.

Uvědomte si: propagace léků je podobná jako politická reklama. Používá se bombastická reklama, která je jednostranná. Ukazuje se na výhody výrobku a minimalizují se informace o nevýhodách. Cena je zmiňována jen zřídka. Obchodní zástupci farmaceutických firem nesmí lhát lékařům, ale není od nich vyžadováno, aby sdělovali celou pravdu.

Lékaři, kteří spoléhají na informace výrobců léků, dělají pacientům medvědí službu. Moje rada zní: pokud lék předepsaný lékařem je shodný jako ten, který má v ordinaci na plakátech, propisovačce a na deskách zápisníku, je to důvod k obavám, že je tento lékař převážně ovlivněn reklamou.

Zájem na prodeji hraje roli také při zbytečném předepisování léků. Mnoho pacientů se domnívá, že předepsaný lék je znamením lékařovy kvalifikovanosti a zájmu. Lékaři chtějí uspokojit své pacienty z nezištných a také z obchodních hledisek. Vyvolat u pacienta dočasný pocit uspokojení z lékařovy snahy – to občas znamená předepsání léku, který může více uškodit než prospět.

Výrobci léků se stále zdokonalují v tom, jak manipulovat s požadavky zákazníků, tím, že se soustřeďují na propagaci přímo zaměřenou na pacienty. Nápadné reklamy v časopisech a v televizi vás vyzývají, abyste "požádali svého lékaře." Podobně jako reklamy namířené na lékaře i takovéto reklamy neustále propagují nové a vysoce ziskové léky. Reklama zaměřená na pacienty je také nepřímou metodou, jak ovlivňovat lékaře, kteří třeba nevěnují pozornost inzerátům na stejné léky z lékařských odborných časopisů. Výrobci doufají, že pod vlivem reklamy budete požadovat od svého lékaře předepsání právě jejich léku.

Zdroj: www.drmccall.com

Vážit rizika a přínosy lékové terapie

MUDr. Timothy B. McCall

Před užitím léku pečlivě zvažujte, jaké jsou potenciální přínosy, jaká je pravděpodobnost vyléčení, jaké lze očekávat vedlejší účinky a zda pravděpodobnost přínosu ospravedlňuje podstoupené riziko. Ptejte se svého lékaře na vedlejší účinky, ale nezastavujte se jen u toho. Případně se ptejte svého lékaře na předepsaný léků i z pohledu různých internetových diskuzí o tomto léku.

Když zvažujete rizika a přínosy léku, vezměte v úvahu následující skutečnosti:

Nejúčinnější lék není vždy ten nejlepší. Ten nejlepší je takový, který vyvažuje pravděpodobnou účinnost vzhledem k riziku vážných vedlejších efektů. Jen malé riziko velmi vážné komplikace by mělo mít velkou váhu.

Čím méně závažné jsou vaše příznaky, tím menší riziko byste měli mít v úmyslu podstoupit. Řekněme, že nový lék proti bolesti je výjimečně účinný, avšak jeden z 10 000 lidí, kteří jej užívají, umírá kvůli jeho vedlejšímu účinku. Mnoho lidí by nechtělo podstoupit takové nebezpečí, jestliže si mohou vybrat jiný lék proti bolesti, přestože nebude tolik účinný. Avšak pacient se zhoubným nádorem, postihovaný bolestí, která nejde dobře ztlumit jinými léky, bude určitě uvažovat jinak. Čím více ohrožuje nemoc život, tím větší riziko se dá podstupovat. Například chemoterapie může být sama o sobě smrtonosná, ale pokud je to vaše jediná možnost jak zdolat nádor, může být takové riziko přiměřené. Skutečnost je taková, že i když je jen malá šance na vyléčení, mnoho lidí zvolí chemoterapii.

Lékaři mají tendenci brát rizika spojená s užíváním léků na lehkou váhu. Jestliže vám doktor říká, že lék nemá žádné vedlejší účinky, buďte skeptičtí. Může to také prostě jen znamenat, že lék je nový a jeho vedlejší účinky dosud nebyly všechny zjištěny. To se projevuje až časem, když se prokazatelně podchycují, takže mnoho vedlejších účinků vystupuje na světlo. Pokud si na internetu najdete Váš chemický lék v nějaké internetové lékárně, zjistíte, že většina léků má desítky potenciálních vedlejších účinků někdy i velice závažných nebo dokonce smrtících. Mnoho z nich bývá vzácných, ale pokud je prostudujete, jejich součet může být větší, než jste si mysleli. Mnoho menších běžných vedlejších účinků nemusí být rozpoznáno - obzvláště pokud se objevují až týdny nebo měsíce po zahájení léčby.

Zvažujte možné alternativy. Kompletně vyhodnotit rizika a přínosy léku můžete až tehdy, když zvážíte také rizika a přínosy všech alternativ. Zeptejte se lékaře, jaká jsou rizika, pokud nebudete užívat lék. Neexistují třeba nějaké druhy léčby bez léků, které by mohly působit? Mohl by se můj stav zlepšit i bez léčby? Jsou ještě jiné léky, které by mohly být vyzkoušeny? A jaká jsou rizika a přínosy u nich?

Vaše ochota či neochota užívat doporučený chemický lék je rozhodující. Různí lidé přezkoumají shodnou informaci a dojdou k odlišným závěrům. Mnoho racionálních lidí se zhoubným nádorem dochází k přesvědčení, že vyhlídka na prodloužení života o několik málo měsíců nebo dokonce i let jim nestojí za to, aby podstupovali mnohaměsíční léčbu upoutáni na lůžko, nechali si píchat léky a většinu toho času cítili nevolnost z chemoterapie. Jiní zase věří, že šance na prodloužení života je důvodem, proč vydržet všechna strádání. Rada od vašeho praktického lékaře vám může pomoci učinit rozhodnutí, zda užívat lék. Vždy je to ale otázka hodnot - vy sami byste měli zvážit hodnoty podle sebe. Otázka by tedy neměla znít "Jak velké riziko a bolesti volí váš lékař?", ale spíše "Kolik toho chcete přijmout vy sami?"

Zdroj: www.drmccall.com

Odlišování dobrých a špatných lékařů

MUDr. Timothy B. McCall

Proč mívají i všímaví lidé takové potíže s odlišováním dobrých a špatných lékařů? Možná, že mnozí jsou balamuceni tím, co se stává u lůžka. Lékaře, který jim naslouchá a vypadá jako soucitný, pokládají za schopného. Ať už jsou tyto kvality jakkoli důležité, neučiní jinak neschopného lékaře kvalitním. Ve skutečnosti totiž někteří z nejnebezpečnějších lékařů, které jsem potkal ve své kariéře, byli sympatičtí lidé.

Lékařovy schopnosti jsou určovány mnoha faktory. Pro některé situace lékař nemusí mít odpovídající výcvik - mohou mu jednoduše chybět nezbytné znalosti. Někteří lékaři začnou mít problémy s dalším vzděláváním, nestačí držet krok s dobou a stávají se čím dál méně kompetentní. Jiní lékaři se postupně stávají oslabeni nemocí nebo postupně senilní - což však nerozeznají nebo odmítají.

Mnozí lidé očekávají, že pokud má praktický lékař licenci, musí být schopný. Státní komise pro přidělování licencí se však ukazuje být neúčinná v případech vylučování špatných lékařů. Pacienti nemohou počítat ani s pomocí pojišťoven, protože ani opakované odborné selhávání lékařů obvykle nebývá překážkou při uzavírání jejich pojištění proti následkům poškození pacienta.

Mimosoudní vyrovnání bývají vždy zahalena dohodami o mlčenlivosti, které brání tomu, aby se zveřejňovaly jakékoliv podrobnosti. Lékaři, kteří mají takovéto případy za sebou, často pokračují beze změn ve své praxi, aniž by se kterýkoliv z jejich současných nebo perspektivních pacientů mohl dostat k takovým informacím.

Zdroj: www.drmccall.com

Dva způsoby, jak snížit riziko vedlejších účinků u léků

MUDr. Timothy B. McCall

MINIMÁLNÍ ÚČINNÉ DÁVKOVÁNÍ

Někdy je možné zvýšit bezpečnost léku braním nižší dávky. Pokud se budete rozhodovat o dávkování léku, zvažujte následující zásady:

U většiny léků existuje kompromis mezi účinností a vedlejšími účinky. Když budete užívat velmi nízké dávky, nebudou působit. Vyšší dávky jsou účinnější, ale zvyšuje se rovněž riziko vedlejších účinků. U některých léků lze dosáhnout jen určité hranice účinnosti a se zvyšujícím se dávkováním se tato již nemění - zato vedlejší účinky se zesilují. V situacích, kdy nejde o život, často dává smysl začínat s menší léčebnou dávkou a sledovat, jak působí. Jestliže se dobře vyrovnáváte s vedlejšími účinky a lék je účinný, je to v pořádku. Když lék snášíte dobře, ale účinnost ještě nesplňuje očekávání, dávkování může být zvýšeno. Pokud jej však snášíte špatně, můžete léčbu ukončit a být vděční, že jste nebrali vyšší dávky už od počátku.
Dávkování léků tak, jak bylo doporučováno dříve, bývá nyní považováno za příliš vysoké. Lék na spaní Halcion byl například obvykle předepisován v množství půl miligramu. Nyní se již nevyrábí tak silné prášky. Největší současný obsah je poloviční a většina odborníků soudí, že dokonce i to je pro mnoho lidí příliš. Před nedávnem mnoho lékařů předepisovalo dávky 50 mg hydrochlorothiazidu (HCTZ) jednou nebo i dvakrát denně. Dnes je mnoho pacientů úspěšně léčeno s pomocí 12,5 mg denně a někteří i jen s 6,25 mg. Jedna studie totiž ukázala na to, že nižší dávka je stejně účinná pro snížení krevního tlaku, ale nezpůsobuje již pokles obsahu draslíku v krvi, což byl častý potenciální nebezpečný vedlejší účinek.
Braňte se zvyšování dávek léku, dokud jej neužíváte ještě dostatečně dlouhou dobu. Často trvá jeden nebo i dva týdny, než lék dosáhne své plné účinnosti. To platí obzvláště pro nesteroidální léky proti bolesti a pro léky na vysoký krevní tlak. Ve dříve uvedené studii léky postupně snižovaly tlak ještě osm týdnů od začátku jejich užívání. Zásada, která je obzvláště platná u starších pacientů, zní: "začni s malými dávkami a postupuj pomalu."
Pokud je současně s nasazením léků aplikována i jiná léčba, je někdy možné snížit dávky ještě více. Při artritidě lze například pomáhat cvičením, snižováním nadváhy, teplými obklady před tělesnou aktivitou, ledovými obklady po zátěži, používáním vycházkové hole nebo chodítka. Vysoký tlak může být léčen cvičením, snížením váhy, snížením spotřeby soli a omezením stresu. Mnoho lidí může úplně vypustit léky, pokud udělají změny ve svém životním stylu.

Užívání léků po minimální nutnou dobu jejich účinků
Čím déle užíváte lék, tím pravděpodobněji ve vás může vyvolat vedlejší účinky. Vezměme si například volbu optimální dobu léčby v případech infekcí močového měchýře u žen. Ještě před několika lety byly ženy i s nekomplikovaným onemocněním obvykle léčeny antibiotiky po dobu 10 až 14 dní.

Tento způsob léčby byl docela účinným, avšak u nemalého počtu žen se rozvinul průjem, kvasinkové infekce nebo další vedlejší účinky způsobené antibiotiky. Asi před 10 lety, jako následek snahy o snížení četnosti vedlejších účinků, se stála běžnou léčba jen s pomocí jediné dávky, ale objevily se obavy, že toto není efektivní způsob léčby.

Jeden z lékařů na lékařské fakultě ve švédském Lundu prošel desítky studií, které porovnávaly podávání antibiotik po různá časová rozmezí. Porovnával také výsledky léčby při použití jedné dávky, při léčbě v trvání tří dnů, pěti dnů a při dlouhodobějších kůrách.

Například u skupiny sulfitových léků došel k následujícím závěrům:

způsob podávání	úspěšnost léčby	výskyt vedlejších účinků
jedna dávka	89,0 %	7,4 %
3-denní léčba	94,6 %	6,7 %
5 denní a delší léčba	95,5 %	24,9 %

Z těchto rozborů pak došel k závěru, že v případě léků na sulfitové bázi je optimální léčba pomocí třídenní kůry, kdy jsou v nejvíce vyvážené výsledky ve srovnání s vedlejšími účinky. Nejvhodnější doba léčby je ovšem proměnlivá i v závislosti na použitém léku.

Buďte proto obzvláště obezřetní, pokud vám chce lékař předepsat lék, který budete užívat už po celý zbytek života, jak to bývá časté v případech zvýšeného tlaku nebo vyššího cholesterolu v krvi. V takovýchto případech byste měli chtít ujištění, že podávání léku je skutečně nezbytné alespoň z hlediska oficiální medicíny. K tomu by bylo užitečné mít k dispozici i úplný rozbor alternativních možností léčby bez použití chemických léků, ale takové informace si bohužel musíte obstarat jinde...

Zdroj: www.drmccall.com

Cílem medicíny je předcházení nemocí a prodloužení zdravé dlouhověkosti. Ideálem medicíny je odstranit mít potřebu lékaře.

MUDr. William J. Mayo